2021.12.07
≪目的≫
医療機関受診をスムーズにし、医療機関への適切な情報提供を行う
≪使い方≫
１）医療機関を受診する場合
「東彼杵郡在宅医療・介護連携情報提供書」をケアマネジャーなどが記載する
エクセル版は一部プルダウンで選択する、手書き用は東彼杵郡医師会ＨＰのＴＯＰ画面からダウンロードして記載する
※フォーマットは東彼杵郡医師会ＨＰのＴＯＰ画面からダウンロード可能
２）ものわすれが気になる事例
「東彼杵郡在宅医療・介護連携情報提供書」と「とものわすれシート」をケアマネジャーなどが記載する
※フォーマットは東彼杵郡医師会ＨＰのＴＯＰ画面からダウンロード可能
≪シート記載のポイント≫
１）「東彼杵郡在宅医療・介護連携情報提供書」
（１）住民が病院を受診する場合、受診理由や在宅での生活状況など医療者側に適切に伝えることを目的に作成した
医療・介護サービス担当者などが受診に同伴できない場合は住民が「東彼杵郡医療・介護連携情報提供書」持参する
住民が「東彼杵郡在宅医療・介護連携情報提供書」を持参する場合は、医療・介護サービス担当者から医療機関等へ連絡を行う
（２）厚生労働省入院時情報連携加算に係る様式例を引用しており、利用者情報(身体・生活機能など)の現段階で知りえた情報を利用者(患者)／家族の同意に基づき提供する
（３）「受診理由（本人・家族の思い）」を記載し医療機関などへ本人・家族の思いが十分伝わるようにする
２）「ものわすれシート」
（１）シートは、「受診目的」、「問題行動」、「生活歴」等、支援者が面談時までに的確な情報収集を行うことで、受診時の問診等、時間の短縮を図る
（２）医療面・生活面・社会面の情報が記載できる
・ 「問題行動及び発生時期・頻度」については、分かる範囲で具体的に右側の欄に記入する
・ 「生活歴」については、出身地・家業・兄弟・学歴・職歴・結婚や子供に関して、その他特記すべきライフイベントなどその他についてご記入する。学歴・職歴などについてご記入する。学歴・職歴などは出来るだけ細かく書いて頂く事で、その人の得意な事が浮かび上がりやすい。
病歴については生活歴には記載しないが、生活に大きな影響を与えた事（例え事故による頭部外傷等）のみを簡潔に記入する
・チェック式シートはご本人の症状をチェックすると認知症の診断だけではなく原因疾患候補が浮かび上がる診断ツールになっており、認知症の４大疾患と重症度が見えやすくなる内容にしている
・当てはまる症状があれば□にチェックを入れる
仮に一番左の 欄（列）に多くのチェックが入ればそれはアルツハイマー型認知症の疑いが強いと考えられ、同様に左から２番目（列）にチェックが多ければ脳血管性認知症、３番目（列）であればレビー小体型認知症、一番右（列）であれば前頭側頭型認知症の可能性が高い
・もの忘れ連携シート下半分には認知症の進行度や重症度が評価できる機能がある。全体は見段にわかれており、上段が軽度、中段が中等度、下段が重度である
あてはまる□にチェックを入れていき、一番下の☑チェックの位置がその人の重症度候補になります。例えば、その位置が中段であれば中等度ということになる。「ものわすれ連携シート」は、「ものわすれ連携シート（島原市版）」をもとに、作成した。介護・福祉関係者の皆様が医療機関（医師）に直接、情報提供していただくためのものです。医療機関とのより良いコミュニケーションツールとして、ご活用下さい。
≪このシートを活用するにあたって≫
「ものわすれ連携シート」介護側と医療側がより良いコミュニケーションを図り、認知症と思われる方の情報を的確に医療機関に伝えることを目的としたものです。地域包括支援センターや介護支援専門員などの専門職が、相談場面で「認知症かもしれない、受診を勧めた方がいいかな」と考えた場合に、かかりつけ医に相談したり、医療機関への情報提供をする際にシートを活用ください。また、ご本人・ご家族の同意をいただいた上で、介護・福祉関係者が把握している情報を整理して記入してください。これらの使用目的をご理解頂いた上で、かかりつけ医と顔の見える関係作りをしていただきたいと願っております。なお、このシートは医師が記入するものではありません。
